文/本报记者 陆悦 图/本报记者 熊光明
近日，部分医药企业收到了一份由国家发改委发出的基本药物目录内部征求意见稿，内容显示基本药物目录已大幅“瘦身”，其中中药品种仅余100余种，共有200多个品规；独家品种更是大大减少，而中药注射剂则几乎消失。中药注射剂由于安全性饱受质疑，此前已有不少人认为应将其摒除在基本药物目录之外，此番遭受的“排斥”，有业内人士认为，这意味着与中药安全性密切相关的中药标准化建设，已经到了刻不容缓的地步。不少中药企业的管理者则针对标准化问题，进一步提出了自己的建议。
标准待提高，中药注射剂陷入困境
今年4月，卫生部有关人士在谈到国家基本药物目录时曾表示，700多种基本药物中约有一半品种是中药，这一消息曾使得广大中药企业振奋不已；而此次征求意见稿中中药品种大幅减少的消息无疑是给中药企业泼了一盆冷水。一位业内人士表示，中药注射剂由于近年来不良事件频出，已经遭遇信任危机，这也是其遭受冷遇的原因；中药注射剂的生产标准、上市后的再评价工作还需要进一步完善。
事实上，中药注射剂如今已陷入了一个“国家不放心、患者不信任、医生不敢用”的怪圈，很多医院都要求医生不开、少开中药针剂，使得其市场份额日益萎缩。“一方面，因为中药原材料本身成分复杂、品种繁多，所用中药材的来源和辅料质量，都会直接影响到中药注射剂的成分、稳定性和安全性。另一方面，不合理用药、临床使用欠规范，也是造成不良事件频发的主要原因，不少西医和基层医生缺乏中药注射剂使用配伍知识，往往扩大中药注射剂的使用范围和适应证，不合理联合用药、超量用药，引发了不良事件。加上部分媒体报道以偏概全，缺乏实际调查和专业分析，也造成了医院和患者的恐慌。”
“中药材因产地不同导致质量不一致，造成中药注射剂成分差异。目前许多中药材尚未固定产地，已建立的中药材GAP种植基地，在质量、产量等方面还不能完全符合中药注射剂生产企业的要求。”吉林敖东药业集团股份有限公司研发总监朱雁表示，种苗退化、越区种植，是中药产地普遍存在的问题；而企业在农户中推行GAP标准化种植，也是困难重重。原料的品质难以保证，成品药自然存在质量差异。
神威药业集团有限公司董事长李振江则表示，现在中药注射剂同一品种工艺不同的现象仍然较多，如香丹注射液共有169个文号，鱼腥草注射液共有196个文号，不同厂家生产的同一品种的中药注射剂由于制备工艺不同，产品的内在质量也不一样。他建议应当由政府部门牵头，科研机构会同优秀的中药企业，对所有中药注射剂的工艺进行提高，制定统一的质量标准，对达不到标准的中药注射剂生产企业应予以淘汰。
临床上对中药注射剂的不规范应用受到了中药企业的广泛诟病。“如临床配药过程中，注射用双黄连应先以注射用水充分溶解，再用稀释剂稀释，但临床上有的医生直接用稀释剂溶解，导致药物溶解不充分；给药过程中药物浓度或用量过大、给药速度过快、环境温度过低，都可能导致患者头晕、心率加快、打寒战等；此外，在未对药物进行充分配伍研究的情况下，中药注射剂应避免与化学药物合用，但部分医生并未严格执行药品说明书的要求，造成中药注射剂直接或间接与化学药物合用，引起不良反应。”对此，李振江呼吁，有关部门应当尽快出台“中药注射剂临床使用指南”，加强对西医和基层医务人员的中医药理论和中药注射剂的用药知识培训，规范中药注射剂的临床应用。
诊疗、术语不统一，制约中医药走出国门
国务院在《关于扶持和促进中医药事业发展的若干意见》中，明确提出要优化中药产品出口结构，提高中药出口产品附加值，扶持中药企业开拓国际市场。而目前中药出口的现状是：2008年中药总产值超过1700亿元，而中药饮片和中成药的出口仅为7亿美元。中药企业开拓国际市场可谓任重道远。
“中医药走出国门谈何容易！中医至今在大多数西方国家还未取得合法地位，不能合法行医；国外的中医诊所、中药店，大多还没有得到当地的法律保护；中药不能进入当地的医保体系。”北京同仁堂有限责任公司总经理梅群表示，中医药要国际化，首先就要解决在国际上的话语权问题，也就是要建立能够被普遍认可的中医药国际标准。“比如，在疾病的诊断上，什么是心脏病，什么是肺病，西医的标准很明确，中医却较模糊；在中药药理上，什么药有什么成分，什么结构，起什么作用，同样没有明确的认识；在标准化术语上，中医药往往也缺乏统一的规定，尤其是中医药的名词术语不规范，翻译得不统一，常常给应用带来混乱，甚至影响了中医药的疗效。”一位业内人士说。
针对中药标准问题，业内人士表示了如下观点：
观点1：中药西药应执行两套评价标准
“某些人眼中的所谓‘中药现代化’，就是要弄清中药的有效成分，按照病名对中药进行二次开发，希望某种中药专治某种病，然后得到美国FDA的认可，使之进入国际市场。这种废医存药的观点对中药产业的发展并无好处。”在某次会议上，天津天士力集团有限公司董事长闫希军对现行的中药标准表示不满，“目前的中药质量标准在很大程度上是通过测定某一个或某几个有效成分的含量来对中药的质量加以控制，中药新药的申报资料要求符合西药的动物实验等等，这不符合中医药的理论思想。对于组分多、成分极其复杂的中药制剂，很难用其中一味药的某个化学成分的作用来阐述其药效；同样，也很难用其中一个或几个有效成分的含量来控制中药制剂的质量。现阶段的中药制剂质量标准并未能达到中药质量标准的最终目的，现行的中成药质量控制方法欠妥，也不符合中医理论。”
“中药成方是中医辨证论治理论的集中体现，方剂的临床配伍有深刻的科学内涵。中药的疗效并非一种或几种成分所为，而是多种成分的协同作用。简单地将中药药效归结为某一个或某几个成分，实际上是将中药简单化。”中国中药协会中药饮片专业委员会主任张世臣则认为，中药成分无需明晰，安全有效就可以，应该按中药的特色来管理、评价中药，而不是跟在外国人后面。他举例说，砒霜针剂在临床上证明对治疗急性早幼粒细胞白血病有效，却未通过新药审批，但在次年却获得了FDA的批文，此后才在国内应用。
“比如经常被国外关注的重金属残留问题，中药的特色之一是使用矿物药，如朱砂、雄黄、汞等，这些药物已经被实践证明是有效的。”张世臣表示，中药并非无毒，但几千年的临床已总结出系统理论，合理配伍、辨证使用即可增效减毒，如汞是经过三十多道炮制工序后才入药。西方人理解不了，一味要求中药按西药的标准申报，是在为难中药。中药要有自己的国家标准，一味强调同西药接轨，是缺乏自信心的表现，其结果只能使中医药趋于消亡。
观点2：新药注册不应全盘西化
“西药的核心专利是化学结构式，而中医药多是复方，且所有的传统配方都是公示的，中药和西药是完全不同的体系，所以，中药的审批程序也不应照搬西药。”闫希军提出，新药申报程序与所需资料的西化阻碍了中医药的发展。他解释说，西药新药的研究路线是“化学物质―药学研究―药效、毒理实验―临床试验”，其安全性和有效性完全是未知数；而中药的处方是来自古籍中的经典方、老中医长期临床实践的验方、民间流传数代人的民间验方，经过了千百年的临床验证，经过了成千上万例的人体试验，早已“优胜劣汰”，没有必要再按照西药审批的路径进行动物实验、临床试验等。黑龙江葵花药业股份有限公司总裁关彦斌表示，其公司注册乙肝清热解毒胶囊时，必须以西药做对照，否则就不能进入临床，这对中药并不公平，“相关规定对中药药理模型的要求，完全照搬西药模型。两种医学体系不同，用同一种研究思路要求建同一种动物模型，用不同体系的药物做实验，怎么能得到同一种结果？”
奇正藏药集团董事长雷菊芳则对现行的中药知识产权保护提出疑问：“经典药的剂型改变，为何不能算作专利？”她表示，中药知识产权不能套用西方标准，事实证明，全盘照搬西药的审批办法，对中西药使用同一种标准，遏制了中药的发展和创新。她呼吁建立一套符合中药研究、发展的审批办法。
观点3：中药饮片炮制规范和工艺应有标准
众所周知，中药的质量主要由三部分决定：一是药材要道地；二是工艺要独特，三是生产管理要规范。康美药业股份有限公司总经理助理李建华表示，目前同一种饮片有五六种甚至更多的炮制方法，各地炮制饮片的工艺标准也不一样。对于饮片炮制的规范，南北差异很大，医生用药习惯也不尽相同。他呼吁应逐步建立中药饮片炮制规范和工艺的统一标准，并且在全国范围内统一饮片包装的标准、品名。
